해결중심전문상담사 1, 2급 자격심사[서류] 신청서

※란은 신청자가 기재하지 마십시오.                                       ※접수 번호:

성 명	한글: 영문: ( 남 , 여 )									사진
신청 자격 구분	□ 해결중심전문상담사 1급 □ 해결중심전문상담사 2급
해결중심 전문상담사 자격 유뮤	□ 해결중심가족상담전문가 자격 미소지 □ 해결중심가족상담전문가 1급 자격 소지 자격증 번호 기재 ( ) □ 해결중심가족상담전문가 2급 자격 소지 자격증 번호 기재 ( )									회원종류	□ 정회원
											□ 준회원
											□ 학생회원
생년월일	년 월 일			e-mail
주 소	(우 - )			자택전화			( ) -
				휴대폰			- -
소속기관	직장명: 직위:
	주소:				직장전화			( ) -
학 력	학부: 년 월	대학(교)	학과			(수료/졸업)			학위명:
	석사: 년 월	대학교	학과 전공			(수료/졸업)			학위명:
	박사: 년 월	대학교	학과 전공			(수료/졸업)			학위명:

KASOFT 4-1. 1,2급 자격심사[서류] 신청서                                                  (다음 장으로)

주요 경력 (임상 경력 포함)	기간	근무처	직위	업무
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KASOFT 4-2. 1,2급 자격심사[서류] 신청서                                                  (다음 장으로)

[해결중심치료학회 주관 학술대회 및 워크숍 참석]

연번	날짜	행사명	수료시간

※ 수료증 사본 첨부

KASOFT 4-3. 1,2급 자격심사[서류] 신청서                                                  (다음 장으로)

[해결중심상담 관련 수련 경험]

해결중심상담 실시 (집단상담은 2급만 해당)		개인 _______사례 ________시간 총 ________ 사례 집단 _______사례 ________시간 ________ 시간
해결중심상담 지도감독이수		개인 _______회 ________시간 집단 _______회 ________시간	총 _________ 시간
사례발표회	참석	총 ________ 회
	발표	________년 ____월 ____ 일 ________년 ____월 ____ 일	총 ________ 회

※ 해결중심상담 실시와 지도감독이수는 본 학회 양식에 따른 종합기록 및 상세기록 첨부

※ 사례발표회 참석과 발표는 수료증 사본 첨부

위의 사실은 틀림없으며 만약 다를 경우 자격증 취소 처분에 이의 없음을 서약합니다.

년    월    일          신청자             (인)

※ 확인일 :       년    월     일        확인자명 :                       (인)

해결중심치료학회 자격관리위원장 귀하

KASOFT 4-4. 1,2급 자격심사[서류] 신청서